如何让医生摆脱模板束缚？基于AI的电子病历编辑器开源后

关键词： 智能电子病历编辑器

在医疗信息化飞速发展的今天，电子病历系统已成为医院日常运作的核心工具之一。然而，长期以来，传统的电子病历编辑器在功能、智能化和用户体验方面并未实现质的飞跃，医生依然被困于繁重、重复且低效的病历文书工作中。在《卫生健康行业人工智能应用场景参考指引》等文件的指导下，AI技术在辅助临床诊疗、质量管理等医疗场景正发挥着越来越重要的作用。其中，一款深度融合AI智能体技术的开源电子病历编辑器出现，为临床工作带来了全新的解决方案。

直面临床医生病历书写真实痛点CDS REPORT  ｜PART 1

尽管电子病历系统已普及多年，多数产品仍停留在“结构化Word”水平，功能单一、操作机械，缺乏真正的智能化支持。医生在日常工作中面临诸多痛点：

文书负担沉重，挤占诊疗时间。医生普遍反映，“白天看病，晚上写病历”已成为常态。尤其是住院医师和主治医生，每天下班后仍需花费数小时完成病历书写、修改和审核工作。这不仅挤占了本应用于患者沟通、学术研究和个人休息的时间，也导致医生职业倦怠加剧。

病历质量参差不齐，存在医疗与法律风险。由于编辑器缺乏智能化校验机制，病历中常见术语错误、逻辑矛盾、数据不一致等问题。例如，“呼吸困难”误写为“呼吸苦难”，男性患者病史中出现“子宫切除术”，化疗次数记录前后矛盾等。这些错误不仅影响医疗质量，更可能引发医疗纠纷。

系统封闭、扩展性差，难以对接AI技术。多数商业编辑器闭源运行，接口不开放，数据交互不规范，医院和信息厂商难以在此基础上进行二次开发或接入新兴AI能力。这使得医疗机构在智能化转型中陷入被动，要么承担高额定制成本，要么只能等待供应商缓慢迭代。

缺乏临床思维支持，编辑器只是“高级打字机”。现有的编辑器虽然支持模板调用和结构化录入，但无法理解临床语境，不能辅助医生进行鉴别诊断、治疗方案生成或病历质控。医生仍需完全依赖个人经验和手动操作，编辑器并未真正成为“智能助手”。

正是在这样的背景下，AI成为破局的关键路径：如何将AI技术深度融入临床工作，是提升临床效率与质量的核心驱动力，也是行业亟须探索的方向。

“会思考”的电子病历编辑器CDS REPORT  ｜PART 2

近日，惠每科技发布旗下基于AI的开源智能电子病历编辑器，为解决电子病历书写智能化难题提供了新思路。据了解，这款编辑器并非“换皮”产品，而是从架构设计、技术实现到功能理念都进行全面创新的新一代工具。其核心特点包括这几个方面：

1. 完全开源，生态共建

编辑器采用宽松的开源协议，意味着医院、厂商和开发者均可自由使用、修改和分发，甚至进行商业化集成。开源不仅降低了使用成本，还通过社区协作的方式加速产品迭代和功能升级。目前，其开发者社群已在短时间内聚集近百名活跃成员，多家医院信息科和EMR厂商参与到合作开发工作中。

2. 组件丰富，扩展灵活

编辑器提供文本、时间、单选、多选、下拉搜索、表格等基础控件，同时支持插入图片、人体示意图、胎心表达式、月经表达式、牙位表达式等医疗专用元素。用户可自由定制模板、设置页眉页脚，满足不同科室和医院的个性化需求。

3. 深度集成AI智能体，实现“会思考”的病历书写

这是编辑器最突出的创新点之一。其通过内置标准化服务协议实现对多种大模型的接入，提供以下多种类别的AI原生功能，例如病历辅助生成：根据患者主诉、体格检查等基础信息，自动生成结构完整、术语规范的首程、病程或出院小结初稿；智能续写与补全：基于上下文语义理解，推荐后续书写内容，减少重复性输入；实时质控与纠错：在书写过程中自动识别术语错误、逻辑矛盾、必填项遗漏等问题，并实时提示医生修正；鉴别诊断与诊疗建议：结合患者历史数据与临床指南，为医生提供鉴别诊断参考和治疗方案建议；知识检索与智能应答：内置医疗知识图谱与文献库，支持医生通过自然语言提问获取相关信息。

所有这些功能均以“智能体”形式嵌入编辑器，医生可通过“指尖大模型”交互调用AI能力，实现“无人驾驶”级别的病历书写体验。这种智能方式正好应对了临床病历书写中病历模板过多，以及缺乏事中质控等问题，解决了电子病历书写效率低、易出错、难以规范化的痛点。

多场景应用赋能临床诊疗CDS REPORT  ｜PART 3

实际应用中，编辑器是如何发挥作用的？以一位前往急诊科就诊的患者为例，智能体与电子病历编辑器的配合能够辅助医生快速高效地完成多项工作。

一位肺腺癌晚期的患者因“右上腹隐痛伴皮肤巩膜黄染1周，乏力心悸2天”紧急入院治疗，并在短短几天内，转氨酶迅速升高到正常的10倍。由于入院紧急，存在“低热、精神萎靡、贫血貌”等情况。各种信息都在提示患者病情复杂、进展快速、一般状况不佳，需要医生在最短时间内判断和排查肝功能异常病因，尽早给予恰当治疗，避免进一步的器官恶化。

通过智能电子病历编辑器，医生可以在书写位置快速唤醒大模型，一键点击智能体自动完成入院24小时鉴别诊断。该过程大模型做了三件事：首先是病情摘要，分析患者当前的主要矛盾；其次是鉴别诊断，依据权威医学教科书和指南推荐最符合患者情况的诊断排序，并提供诊断支持点和排除点；最后是警示危急情况，避免对重要问题的疏漏。

在后续治疗过程中，医生可随时在编辑器中直接提问，大模型能够自动生成患者近一周的检验结果趋势图等，并支持将分析结果插入病历中。此时，大模型智能体还能辅助医生对患者病情变化进行病因分析、预后评估和诊疗建议等，快速完成查房意见的书写。

除辅助医生完成鉴别诊断和病情分析外，不同场景、不同专科的智能体能够帮助医生把控病历质量、规范诊疗过程等，以此减轻医生文书书写负担、提升诊疗规范性，从而让医生将更多精力投入到患者诊疗和临床决策中。对于医院管理者，“会思考”的电子病历编辑器不仅解决了病历数据缺乏标准的难题，还能够辅助低年资医生快速提升诊疗水平，开源的方式也将掌控权还给了医院，有效避免了功能扩展、系统对接、AI集成等方面受制于单一供应商的困境。