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医保飞检高压态势下，自查自纠工作如何高效开展？

关键词： 医保智能控费

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》强调，要强化定点医药机构自我管理主体责任，要求定点机构及时开展自查自纠。随着国家医保局持续推进医保基金监管智能化、标准化建设，医疗机构的医保基金规范使用审查工作进入高压状态。如何在政策密集、数据庞杂的背景下，高效、精准地完成医保合规自查，成为医院管理者必须面对的课题。近日，惠每科技正式发布“医保自查自纠一体机”，以软硬一体、开箱即用的智能化解决方案，助力医院实现从“被动整改”到“主动防控”的流畅转变，实现医保自查自纠工作智能化，筑牢医保基金安全防线。

用自查自纠守住医保基金“生命线”

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用合规性直接关系到医疗机构的信誉与可持续发展。近年来，国家医保局密集出台多项政策，明确要求定点医药机构开展违法违规使用医保基金的自查自纠工作，且逐渐呈现出规则多、范围广和工作细的趋势。例如，截至2025年8月底，国家医保局已累计下发6批次“两库”规则，总计14625条规则；《2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》在原有心血管内科等6个领域基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。

然而在实际执行过程中，医院普遍面临三大痛点：

1、政策规则繁杂，地域差异显著。国家与各省份医保规则不断更新，覆盖范围广、专业性强，人工难以全面掌握与及时跟进。

2、人工审核效率低，标准不一。传统审核依赖人工抽样，耗时长、覆盖窄，且审核人员对规则理解存在差异，易造成漏判、误判。

3、数据筛查难度大，自查深度不足。医院信息系统数据量大、结构复杂，缺乏高效工具进行全量筛查，难以精准定位违规行为。

若不有效解决这些问题，医院将面临严重的医保拒付、通报处罚甚至法律风险。国家医保局曾通报飞检过程中发现的部分医院自查自纠不到位的情况：某医院被查处违法违规金额超过1600万元，但自查自纠仅查处120余万元；某医院被查出违规金额高达3466.7万元，但未有效开展自查自纠。这些案例警示我们：自查自纠不是“可选项”，而是“必答题”；不是“形式主义”，而是“生存之道”。

智能审核的“硬核利器”

近日，为帮助医院及时高效开展自查自纠工作，从源头防范医保拒付风险，惠每科技正式推出了惠每“医保自查自纠一体机”。该一体机将先进的算力、强大的模型和完整的医保控费能力集于一身，打造出“开箱即用、安全可信”的智能审核方案。

这款一体机采用软硬件深度融合的设计理念，预装系统与硬件完美适配，无需复杂的接口对接工作，部署即可投入使用。这种设计极大缩短了项目的实施周期，有效降低了医院的IT投入成本，让医院在最短时间内体验到智能化审核带来的便利。

为保障自纠自查准确性，该一体机采用了“医疗大模型+权威规则库”的双擎驱动模式。其搭载的惠每医疗大模型（32B）具备强大的自然语言处理和病历深度理解能力，能够自动完成从数据导入、智能分析到疑点输出、报告生成的全流程闭环。与此同时，系统内置了国家及多个省份的权威医保审核规则库，并支持本地化规则的灵活导入与持续更新，确保审核标准始终保持最新状态，实现全面覆盖。

在运行效率方面，一体机展现出了令人瞩目的性能。传统人工审核需要数周时间才能完成的百万条数据筛查任务，一体机仅需数小时即可完成，效率提升达数百倍。在实际试点医院的应用中，系统仅用3分钟就完成了5000份病历、2.7万条违规项目的筛查与分析，真正实现了“秒级响应、精准定位”的智能化审核。

数据安全始终是一体机设计的重中之重。系统支持内网部署模式，所有数据处理均在医院内部完成，严格确保数据不出院，符合信创要求，从根本上杜绝了数据外泄的风险，为医院的数据主权和患者隐私安全提供了坚实保障。

此外，产品还具备出色的灵活性和持续服务能力。医院可以根据自身特点和需求定制个性化规则，在维保期内享受免费的规则更新与算力支持，确保系统能够长期保持最佳运行状态，与时俱进地满足医院不断变化的需求。

从“自查”到“智查”带来的多维价值

惠每医保自查自纠一体机不仅仅是一个技术工具，更是医院医保管理的重要战略资产，为医疗机构带来多方面的核心价值。

在管理效能方面，一体机将数天的抽检工作压缩到小时级的全量筛查，自动化、智能化的审核流程显著降低了人工成本，让医务人员能够将更多精力投入到临床服务和质量管理中，从而提升医院整体运营效率。一体机还能够指导医院将医保审核融入日常管理，持续推动诊疗行为规范化。

在经济安全层面，系统展现出卓越的精准识别能力，能够有效发现编码错误、诊疗不符、重复收费等常见违规行为。这使得医院能够在医保部门抽检之前就完成自我修复，显著降低医保扣款与处罚风险。根据已落地医院的反馈数据，使用一体机后，医保拒付金额普遍下降超过70%，为医院避免了巨大的经济损失。

更重要的是，该种方式构建了一个完整的管理闭环体系。系统不仅输出疑点清单，还提供结构化的分析报告和具体的整改建议，帮助医院建立起“筛查—分析—整改—追踪”的完整管理链条。这种闭环管理模式的建立，使得医保管理工作更加系统化、规范化。同时，系统还具备良好的扩展性，可以与医院现有的CDSS、DRG/DIP、病历质控等系统实现无缝对接，形成全院统一的智能管理生态系统，推动医院向精细化、智能化运营方向持续发展。