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惠每医疗大模型助力合作医院获评省级优秀病案管理案例一等奖

关键词： 医疗大模型

近日，江苏省医院协会医院病案管理专业委员会2025年学术年会在南京举行。苏州大学附属第一医院（以下简称苏大附一院）提交的案例《智辅病历，质效双升：基于AI大模型的智能病历书写实践探索》，在“优秀病案管理案例”评选中荣获一等奖，展现了人工智能技术在临床病历书写与质量控制中的深度融合与实际成效。

病历书写是临床工作的基础，却长期面临耗时多、规范严、质控难等现实压力。传统模式下，医师需凭个人经验与记忆，完成从主诉、现病史到诊疗计划的全流程书写，容易因忙碌或疏忽出现关键信息遗漏、描述不规范、逻辑不一致等情况。为应对临床病历书写挑战，苏大附一院引入基于Deepseek的惠每临床决策支持系统（CDSS），并将其深度嵌入电子病历系统书写界面，在医生书写过程中提供实时、动态的智能化辅助。

为验证大模型CDSS临床应用效果，医院选取了心脏大血管外科、胸外科、呼吸内科、全科医学科等科室进行了部署，并重点测试了三大核心功能：

一是基于患者病历信息的智能问答，以进一步了解患者病情信息、按照指定要求书写病历或提供治疗计划的建议等。

二是贯穿书写全过程的自由问答，提供无缝的、上下文相关的知识支持，避免医生在多个系统间切换，保证书写的连贯性和准确性。系统能提供“最新的医学专业术语解释”来确保内容的专业性，确保辅助生成的病历内容、诊断依据和治疗建议符合最新的医学标准。

三是一键生成与智能续写。CDSS可直接读取患者已有的诊疗数据，一键点击即可自动生成想要的病历内容，在经过医生确认审核后可直接引用，有效提升书写效率。

在应用过程中，医院同步建立了紧密的反馈机制，医师的每一条修改意见和使用感受都成为优化模型与功能的重要依据，形成了“使用-反馈-优化”的快速迭代闭环。

本次大模型CDSS的临床应用实践，是AI大模型技术与医疗业务场景一次成功的“碰撞”。结果初步验证了“智辅病历”系统在提升病历书写效率、保障病历质量、挖掘数据价值等方面展现出显著潜力，为AI在医疗领域的进一步应用提供了有益探索，也让医院对AI辅助临床工作的复杂性与必要性有了更深刻的认识。

未来，医院将基于临床应用反馈持续优化系统，并分阶段、分批次向全院推广。同时，医院将继续探索大模型CDSS在辅助诊断、智能随访和患者管理等场景中的广泛应用，推动智慧医院建设迈向新的台阶。