当前位置： AI资讯 > 内文

2026医保基金监管“风向标”：重点关注这5大新变化

关键词： 医保智能审核

近日召开的全国医疗保障工作会议，为2026年医保基金监管定下基调，明确将对违法违规使用医保基金行为“零容忍”，坚决从严处罚。这一核心主调并非空泛宣示，而是建立在2025年已全面铺开且成效显著的监管实践之上。坚实的行动与数据提供了有力支撑：截至2025年底，“十四五”期间已累计追回医保资金约1200亿元，为后续实施更精准、更纵深的打击奠定了坚实基础。

基于早前各级政府、各省市医保部门相关政策和公告，CDSreport整理了2026年医保基金监管可能迎来的五大新方向，供读者参考借鉴。

方向一：AI赋能“点穴”更准

“点穴式”飞检不是“铺天盖地”，似乎可以让大家“稍微安心”，但其核心在于“精准”，其目标直指问题要害，像针灸一样精确识别并打击风险“病灶”。

“点穴”的“探头”首先对准了“患者自费率畸高”的统筹地区和定点医疗机构。这一异常数据往往是风险的“风向标”，背后可能隐藏着过度医疗、套餐式检查、分解住院等旨在套取医保基金的违规行为，通过大数据分析锁定这些目标，使检查资源能够高效直击最可能发生基金安全问题的核心区域。

检查的深度也在持续纵向延伸。国家医保局要求医疗机构开展自查自纠的重点科室范围，已从早期的心血管内科、骨科、血液透析、康复、临床检验等传统高风险领域，进一步拓展至肿瘤、麻醉、重症医学等涉及高值耗材、特殊药品及复杂诊疗方案的关键临床科室。这意味着监管正穿透机构层面，深入诊疗行为最专业、最核心的环节。

方向二：加大飞检力度，覆盖各类基金使用主体

2026年监管的“升级”，不仅体现在精准打击的“深度”，更体现在无死角覆盖的“广度”。会议强调将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖。

这一“全覆盖”的监管信号在2025年初就已释放。国家医保局发布的《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，首次将自查自纠主体从定点医疗机构延伸至定点零售药店，实现了监管范围的关键性扩容。

2025年，国家医保局已公布3批次落实医保支付资格管理的典型案例。从最新发布的案例中可以清晰地看到，监管的触角已从大型三级医院，深入至基层医疗体系的“神经末梢”——村卫生室，并同时实现了对各类定点药店的有效覆盖。这种横向到边、纵向到底的监管网络，旨在彻底消除监管盲区，让任何企图侵蚀医保基金的行为都无处遁形。

此外，国家医保局还公布了2批次应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例、4批次个人骗取医保基金典型案例、2批次骗取生育保险基金典型案例。以上案例并非孤立事件，它们清晰地反映了医保基金监管正在从“管机构”到“管人员”。

方向三：省级统筹凝聚监管合力

当前，湖南、浙江、云南等9省份正率先发力推动基本医保省级统筹，以数据驱动为核心，统一加强医保数据治理与共享工作。全国多省份正协同推进医保数据的统一治理与共享，旨在将基金全流程纳入监管，并实现跨部门、跨区域的信息互联。

通过强化信息系统与数据安全，深化与卫健、公安、民政、税务等多部门的数据共享，以全面提升医保经办、服务、监管与决策的能力。预计2026年，这一改革浪潮将覆盖更多省份，各省医保基金监管顶层设计得到进一步加强。

方向四：数据工作组推动“协同监管”

医保数据工作组的建立，是2026年推动医保基金实现“协同治理”新格局的一项核心制度创新。它标志着医保管理思维发生了根本性转变：将医疗机构从被监管的对象，转变为共同治理医保基金的伙伴。

这一转变的核心在于创新的 “医保+医疗”协同模式。工作组成员由医保部门工作人员与定点医疗机构的院领导、医保及财务负责人共同组成，通过机制化的数据透明与双向沟通，其最终目标是引导双方共同管好、用好医保基金。这表明，强有力的监管（如飞行检查）与良性的协同沟通是相辅相成、不可分割的“一体两面”。预计2026年，数据工作组成立将覆盖更多地区。

宿州市的实践为此提供了具体例证：宿州市医保局组建了覆盖全市各层级医疗机构、共230人的数据工作组专家库，成员来自市医保部门及各定点医疗机构。2025年，首批从中抽取18人组成了年度数据工作组，这标志着该协同模式已在地方层面进入实质化运作阶段。

方向五：构建全链条闭环管理

随着医疗保障制度改革不断深化，基金使用链条日益复杂，传统“人海战术”式的监管模式难以为继，唯有依托数据贯通、智能预警、全程可溯的信息化监管体系，才能真正实现对医保基金使用行为的精准识别、动态监控和高效管理。

未来的监管趋势，核心在于“智能”赋能。国家医保局目前已发布了共计数千条细则的八批次智能监管规则库与知识库，覆盖了重复收费、药品支付限制、诊疗合规性等方方面面。

一个覆盖全链条、全场景的智能监管网络正在加速成型。以打击“回流药”为例，河北省医保局的典型做法具有标杆意义：其依托全国统一医保信息平台，在结算系统中增加警示模块，动态监测药品追溯码，将涉嫌倒卖超过8盒药品的参保人自动列为重点监控对象。这种做法实现了从“事后追查”到“事中拦截”乃至“事前预警”的根本性转变，让犯罪行为在数据层面无所遁形，真正做到了“防患于未然”。

医保基金监管的五大方向，共同指向一个清晰的未来：一个由智能化预警精准导航、多部门协同强力驱动、全行业共治筑牢根基的监管新生态正在加速成型。这不仅是监管手段的升级，更是治理理念的根本性变革——从医保与医疗的“猫鼠博弈”，转向基于数据透明与规则共识的“命运共同体”。最终，这一切都将汇入一个根本目标：让每一分“救命钱”都在阳光下高效运行，筑牢人民群众健康保障的坚实堤坝。

参考来源：各级政府、各省社保局官网