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根据全国医疗保障工作会议最新指示，2026年国家医保局将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，尤其对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查。
患者自费率畸高是一个多层面因素共同作用的结果。从最核心的医疗机构层面看，部分医院存在通过使用医保目录外药品耗材、分解或重复收费、进行不必要的“套餐式”检查等行为来增加收入的倾向，这些做法直接推高了患者的自付费用。CDSreport深入梳理了近期由于患者自费率畸高而导致触发飞检的案例，供读者参考。
01串换诊疗服务项目（辽宁抚顺市某医院）
近日，辽宁省抚顺市医保局根据国家医保局飞行检查移交线索，对抚顺某医院立案调查。通过检查发现该院存在诱导、协助他人虚假就医，将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目串换为中医诊疗项目并进行医保结算等欺诈骗保问题。
抚顺市医保局根据相关条例，责令该医院退回医保基金54166.97元，对其欺诈骗保行为处骗取金额5倍罚款270834.85元，由医保经办机构解除该院医保服务协议。根据相关规定，对医保医师岳某一次性记11分，暂停支付资格6个月。
02低标准入院（江西赣县区某卫生院）
赣州市医疗保障基金片区综合监管二组检查发现，赣县区某镇卫生院系统显示10人住院，实际9人在院，1人请假，请假人员无病床号、床头卡，无生活痕迹，查看病历患者诊断为肩周炎，治疗以止痛、中医理疗等对症支持治疗。经查，执业助理医师周某将未达住院标准的参保人员纳入住院治疗并医保报销，造成医保基金损失1819.25元。
依据相关规定，医保部门向该卫生院追回违规基金1819.25元，责令支付违规金额30%的违约金545.78元；周某负主要责任，对周某医保支付资格记2分。
03虚开费用单据（陕西周至县某医院）
根据飞行检查移交线索，西安市医疗保险基金管理中心对周至县某医院进行现场检查，经查，发现该医院存在虚开费用单据的情况。按照定点医疗机构“分级管理”原则，将检查证据资料移交周至县医疗保障局。
依据相关规定，周至县医疗保障局作出以下处理决定：暂停该医院医保费用结算3个月；追回违规医保费用202876.61元，并按违规费用的10%收取违约金20287.661元；对该院赵红军医师医保支付资格记3分。
04虚构诊疗服务项目（贵州六盘水某医院）
贵州省六盘水市医保局根据相关线索，对六盘水市某医院进行现场检查，发现该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。
六盘水市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款4386741.80元。根据相关规定，对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。
05进销存比率违约（四川眉山市某妇幼保健服务中心）
根据飞行检查移交线索，眉山市医保局交叉检查组对眉山市某妇幼保健计划生育服务中心进行专项检查。检查发现该院存在医保信息业务编码对应不正确、进销存比率违约”等违规行为，涉及违规费用304514.79元。
依据相关规定，青神县医疗保障服务中心处理结果如下：约谈医院负责人；退回违规费用304514.79元；要求医院支付违约金91354.44元。目前医保基金304514.79元已全部退回，违约金91354.44元已全部上缴至医保基金专户。
06销售药品与病种用药范围不符（内蒙古包头某药店）
根据飞行检查移交线索，包头市医疗保障局对某药店进行现场检查，发现该药店为恶性肿瘤、股骨头坏死、精神病、脑卒中等慢性病患者进行慢性病医保结算时，销售药品与患者慢性病病种用药范围不符，涉嫌违法违规使用医保基金。
相关部门对该定点零售药店作出协议处理：追回违法违规使用医保基金5962.61元，同时暂停该定点零售药店医保结算6个月；依据有关规定对相关责任人员给予记分处理，行政罚款7155.13元。执业药师相关违法违规线索同步移送市场监管部门处理。
07诱导住院、伪造医学文书（云南墨江某医院）
近日，墨江县医保部门对墨江某医院开展专项检查，抽查9名住院参保人，存在6名参保人不在院，遂开展深入调查。经查，该院存在疑似诱导住院、伪造医学文书和挂床住院等违法违规情形93人次，涉及医疗费用总额258240.12元，违规使用医保基金205269.65元。
针对上述违规行为，墨江县医保部门对医院负责人进行约谈、责令改正，对其暂停拨付医保费用4个月，并将相关线索移交纪检监察机关和公安机关进一步处理。
08重复收费、超标准收费（新疆皮山县某医院）
根据飞行检查移交线索，师市医保部门对皮山县某医院医保基金使用情况开展实地稽核，发现该院存在重复收费、超标准收费的违规问题，涉及违规使用医保基金76705.34元。
依据相关规定，处理结果如下：限期整改；追回该院违规使用的医保基金76705.34元；针对自查自纠不彻底及屡查屡犯违规事项收取违规费用10%的违约金5723.54元。目前，损失的医保基金76705.34元及违约金5723.54元已全部追回。
09分解住院（吉林靖宇县某中医院）
靖宇县医保局依据飞行检查移交线索，对某中医院进行专项检查，发现存在分解住院的违规问题，经查事实，涉及违规使用医保基金20354.12元。根据相关的规定，处理结果如下：限期整改，并提交整改报告；追回违规使用医保基金20354.12元。
10协助他人冒名就医（黑龙江大庆某口腔医院）
根据飞行检查移交线索，大庆市医疗保障局大同分局对某口腔医院检查时，发现该口腔医院存在“协助他人冒名就医”、“留存参保人参保凭证划卡结算”问题共计79人次，涉及统筹基金54410.70元。通过进一步核查，发现该机构还存在“划取职工门诊统筹基金登记储值”问题共计291人次，涉嫌骗取医保统筹基金233921.96元。
该案件移送公安机关办理，并对2人采取了刑事强制措施，目前案件正在进一步侦办。
11超物件标准收费、过度诊疗（湖南宁远县某专科医院）
根据飞行检查移交线索，经宁远医保局审查，宁远某微创外科专科医院存在：超物价标准收取Ⅰ级护理费、过度诊疗、过度检查的行为，共涉及金额133659.44元，共计造成医保基金损失107375.12元。
依据相关规定医保部门处理如下：责令该院改正违规行为；追回超标准收费、过度诊疗、过度检查违规医保基金，并处1倍罚款计107375.2元。
12模板化治疗收取费用（湖北谷城某医院）
根据飞行检查移交线索，省医保局检查组对谷城某医院进行专项检查，经查发现该院存在虚记费用、模板化治疗收取费用等违规行为，涉及违规医保基金22000元。谷城县医保局依据相关规定，作出如下处理：追回该医院违规使用的医保基金22000元；解除该医院医保定点服务协议。
来源：各地医保局官网
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