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首页质量怎么管？拿好这份“压箱底”的病案口袋书

关键词： 病历质控

病案首页作为整册病案中最重要内容的浓缩，不仅是医疗、统计、科研及卫生管理的主要数据来源，更是医院评价、专科建设和医保支付方式改革的重要依据，因此成为连接住院临床诊疗实践与数据应用端的重要媒介和桥梁。一份“填的好”的病案首页恰恰能够真实反映诊疗全过程，体现医疗质量与技术水平，是连接临床实践与数据应用的关键桥梁。为规范病案首页填写，CDSreport结合北京协和医院编撰的《住院病案首页填写指导手册》梳理了部分填写规范与常见问题，供医院朋友参考使用。

患者基本信息与住院过程：数据准确性的基础

患者基本信息包括个人身份信息与医院测量信息两部分。通常情况下，患者入院前需要完善个人信息并对自身填写信息的准确性负责。患者填写个人信息后经由病案科和住院处审核后方能办理入院。但即便如此，仍然不能排除各种原因致使患者个人信息存在填写不当等问题。因此，各部分信息应真实、完整，尤其是新生儿体重、联系方式、住址等关键项，必须做到精确无误。医生在住院期间发现首页中患者基本信息存在问题时，能够积极提醒患者通过APP、小程序或通过人工方式进行修改补全。

住院过程信息包括入出院时间、医师签名、主诊医师、责任护士签名、入院途径、离院方式、出院31天内再住院计划等关键信息。需要注意的是，入出院时间须精确到分钟，离院方式的选择直接影响医疗质量评价与DRG分组。例如，“非医嘱离院”与“医嘱离院”的误填，可能掩盖患者实际出院原因，影响医院服务能力的客观评估。

一般诊疗信息：病情评估与质量监控的关键

一般诊疗信息涵盖入院病情、疗效、病理诊断、药物过敏、切口愈合等级等多项内容，正确填写入院病情能够从侧面客观反映医疗机构及其医师临床能力和诊治水平。“入院病情”分为“有、临床未确定、情况不明、无”四类，正确区分有助于反映诊断准确性与医疗质量。例如，术后并发症应选“无”，而入院时已存在但未发现的疾病应选“情况不明”。病理诊断作为“金标准”，须及时填写具体结果，避免笼统表述如“肿瘤”，以确保诊断的精确性与DRG分组的合理性。

主要诊断选择：DRG分组与医疗资源分配的核心

主要诊断是患者本次住院的主要理由，应选择对健康危害最大、消耗资源最多、住院时间最长的疾病，涉及病因诊断、手术治疗目的、疑似诊断、并发症处理、肿瘤分类等多种情况。例如，以手术治疗为目的时，应选择与手术相一致的疾病；仅针对并发症治疗时，则以并发症为主要诊断。正确选择主要诊断，直接关系到DRG入组与医保支付，是体现诊疗难度与资源消耗的重要环节。

手术/操作填写：体现技术难度与资源消耗

手术与操作名称应包含部位、术式、入路、疾病性质、植入物材质等要素，书写规范直接影响编码准确性与分组结果。主要手术应与主要诊断相对应，一般为技术难度最大、风险最高的操作。常见错误包括手术名称遗漏关键步骤、操作项漏填（如呼吸机使用时间、化疗操作等），这些疏漏可能导致DRG分组偏差，影响医院绩效评价与资源回报。