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一文看懂按病种付费分组方案3.0版调整方向

关键词： 医保智能控费

近日，国家医保局开展按病种付费分组方案3.0版（以下简称3.0版方案）调整情况介绍活动。据介绍，本次调整立足临床诊疗实际、医疗技术发展与医保管理需求，构建规范化调整机制、优化核心分组规则、强化专科精准适配、推动DRG与DIP协同融合，方案预计2026年7月公开发布，2027年1月正式落地执行。CDSreport根据活动发表的重点内容进行了整理汇总，供医院读者朋友参考。

构建制度化动态调整体系，实现规范有序迭代

本次调整严格落实每两年动态调整的制度化要求，在保持1.0、2.0版方案延续性的基础上，形成全流程规范工作模式。调整工作分为准备、分组形成、结果发布三大阶段，同步配套更新技术规范，完善特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五大支撑机制，推动按病种付费改革走向标准化、常态化。

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坚守科学调整准则，锚定四大依据四项原则

分组方案调整以全国医保结算真实数据、社会各方意见建议、医疗技术迭代进展、医保政策管理要求为核心依据，严格遵循四大基本原则：

积极稳妥：动态调整与版本稳定兼顾，保障改革平稳推进；

公开透明：面向社会公开征集意见，依托专业机构开展临床论证；

改革联动：与医保、医疗、医药相关改革协同落地；

分级管理：国家统一发布基础方案，地方按规则细化调整、因地制宜实施。

聚焦临床核心痛点，精细化优化分组规则

针对临床反馈集中的年龄、合并症并发症、手术类型、诊疗方式等关键问题，针对性完善分组逻辑，全面提升分组精准度：

优化年龄细分组、单双侧/多部位手术、产科诊疗、恶性肿瘤放化疗、联合手术等核心场景分组规则；

DRG付费重点调整核心分组与细分组，细化病组内涵与入组标准；

DIP付费重点优化核心病种库，完善病种聚类与分值核算规则。

专科适配全面升级，贴合各领域诊疗实际

本次调整深度对接各临床专科诊疗特点，对重点专科分组进行专项优化，充分匹配医疗资源消耗差异：

感染专科：拆分耐药与非耐药结核、非结核分枝杆菌肺病等病组，优化入组逻辑，适配不同感染类型诊疗差异；

肿瘤专科：新增化疗、放疗、介入联合治疗分组，纳入肿瘤消融等微创新技术，覆盖全周期肿瘤诊疗；

重症专科：增设有创呼吸机使用超96小时伴CRRT治疗专属分组，精准匹配重症救治资源消耗；

疼痛与康复专科：新增疼痛治疗操作组、四大系统康复专业组，补齐康复医疗支付短板；

眼科专科：拆分玻璃体视网膜手术、眼眶手术，单独设立复杂白内障手术组，区分常规与复杂手术；

骨科专科：拆分肢体再植、脊柱内镜、双侧关节置换等病组，新增骨肿瘤细分手术组，纳入机器人辅助骨科手术编码与分组；

新生儿专科：按出生体重设置四层先期分组，细化无创通气、坏死性小肠结肠炎等手术并项，贴合危重新生儿救治特点。

推动DRG与DIP协同融合，完善中国特色支付体系

兼顾两种支付方式优势，探索融合发展路径，优化技术底层逻辑：

DIP保留主要诊断+主要操作核心规则，推行手操并项、诊断并项、诊断细分、辅助因素分组，实现“该粗则粗、该细则细”，减少分组冗余、提升稳定性；

借鉴DRG先期分组、排除列表等成熟做法，优化入组规则，提升分组同质性；

统筹两类支付方式技术标准，为后续融合发展奠定基础。

筑牢大数据与多方协同保障，确保方案科学权威

数据支撑：采集2022年至2025年上半年全国超10亿份医保结算清单数据，构建标准化样本库，为分组测算、验证提供坚实数据基础；

多方协同：建立医保、卫健、疾控等部门联动机制，凝聚行业学会、医疗机构、临床专家合力；

意见归集：通过多渠道征集意见建议约3.5万条，梳理有效意见约3万条，形成闭环优化；

权威论证：组织覆盖全临床专业的高规格专家团队，开展多轮临床论证与数据测算，确保方案贴合医疗实际。

本次按病种付费分组方案3.0版调整，是医保支付方式从粗放式管理向精准化治理的重要升级，将进一步规范医疗服务行为、提升基金使用效率、减轻患者就医负担，助力医疗、医保、医药协同发展，为健康中国建设提供坚实保障。