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监管创新方式，医疗机构上线医保智能审核系统

2023-11-16 关键词：智能医保审核

        随着医疗体制改革的不断深入推进，医疗机构的管理和服务水平也在不断提高。为了更好地服务患者、提高医保基金的使用效率，部分医疗机构已上线医保智能审核系统。该系统的上线不仅提高了医院的管理效率，更让医保基金的使用更加规范化和透明化，为患者的健康保驾护航。

        一、背景介绍

        近年来，我国医疗体制改革不断深化，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）等文件均对加强医保基金智能审核和监控工作提出明确要求，然而，在实践中仍然存在一些违规行为。针对这些问题，部分医疗机构积极探索创新方式，引入了医保智能审核系统。

        二、具体措施

        医保智能审核系统可按照国家医保文件要求拆分细指标，在系统后台形成丰富、适合本地实际的医保审核规则库。通过与电子病历的集成，系统可在医生下达医嘱以及产生费用时对临床行为进行全面审核，对药品违规风险、负面清单风险等进行实时预警，减少医务人员不合理的诊疗行为，从源头避免医保违规行为产生。具体措施如下：

        （1）建立完善的审核机制：该医疗机构建立了完善的审核机制，包括事前提醒、事中控制和事后追溯三个环节。事前提醒是指在医疗服务过程中进行风险预警提示；事中控制是指对医生的处方进行实时监控，防止过度治疗等问题发生；事后追溯则是通过对病历的审查和分析，找出问题的根源并进行整改。

        （2）提高监管效率：系统提供了智能化分析和预测功能，帮助管理人员快速识别和处理违规行为，提高了监管效率和准确率。

        （3）加强宣传教育：该医疗机构加强了对医护人员的宣传教育力度，让他们了解医保政策和相关法律法规，增强他们的法律意识和责任意识。

       三、成效分析

        （1）提高了管理效率：医疗机构通过医保智能审核系统的应用，实现了对医疗服务的全过程监管，提高了医院的管理效率和管理水平。同时，该系统也为医院提供了智能化分析和预测功能，帮助医院更好地掌握市场动态和患者需求，制定更加科学合理的经营策略。

        （2）保障患者权益：医疗机构通过医保智能审核系统实现了对医保基金的全流程监管，有效遏制违规行为的发生，保障了患者的权益和利益。