什么是医保智能审核?
医保智能审核是根据临床诊疗、药学以及医保政策规范设置审核规则,采用信息化的审核引擎,实现全面、全程监控与评价医疗服务行为、医保政策执行情况的信息系统。
随着医保业务经办量以及医保基金支出逐年增加,结合医保业务特点开展智能监控是提高基金监管效率的必然选择。从医保智能审核在多个城市的运行情况看,医保智能审核在基金监管中取得了较好的成效,但其局限性以及在应用中的问题也逐渐暴露出来。随着国家医疗保障局贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准(以下简称“贯标”)、药品目录动态调整以及支付方式改革的推进,医保智能审核也面临新的机遇与挑战。
医保智能审核的成效之一:提高了医保经办机构的监管效率
传统的人工逐单审核效率较低,面对数量巨大的医保单据只能选择按比例抽审或进行重点单据的审核,而智能审核可以通过审核引擎内置的规则快速完成医保单据的审核,筛选出明显违反政策的单据直接扣款,也能够迅速定位存在疑点的单据,将可疑单据返回医疗机构,由医疗机构提交补充资料说明情况,医保经办机构再进行人工复审。
在该模式下,医保智能审核实现了全单据、全样本的审核,通过筛选可疑单据进行人工复审,大幅提高了人工审核的效率。另外,一些地区的医保经办部门将智能审核延伸至医疗机构的医生工作站,在医生开具医嘱时即时提示,做到事前管控,从源头避免了一些明显违反医保报销政策情况的出现,协助医疗机构降低了管理成本与风险。部分地区通过前置智能审核并关联患者历次门诊就诊记录,对患者就诊行为开展全程监控,拦截患者在不同医疗机构之间重复开药等不规范就诊行为,降低患者的违规风险。
医保智能审核的成效之二:提高了医疗机构上传的数据质量
医保智能审核需要医院按要求上传患者费用明细以及可识别的ICD-10诊断,若费用明细未按要求上传或ICD-10诊断缺失,可能出现“假阳性”审核单据,需要医院再次提交资料证明其并未违规,不但增加了医院工作量,且一旦医保经办机构对二次提交的材料不予认可,则造成扣款。因此医院自发通过各种管理措施提高上传数据的准确性、完整性,特别是医保接口文档中结算交易要求上传的ICD-10诊断。
开展医保智能审核后,由于ICD-10诊断与药品、诊疗项目的适应症审核直接相关,因此医院上传ICD-10诊断的完整性、准确性大幅提高。同时,部分医疗机构根据医保智能审核规则中涉及费用明细发生时间判断是否违规的规则逻辑,对费用明细发生时间的取值进行了调整,如将以往HIS系统中“生成账单的时间”或“开具医嘱的时间”调整为“执行项目的时间”,作为明细发生时间上传,尽量避免出现数据上传偏差导致的智能审核“假阳性”问题。
医保智能审核的成效之三:规范了医疗机构的收费和诊疗行为
实施医保智能审核监管后,传统人工审核需要花费大量时间甄别的计费、医疗管理漏洞被全面识别,如按小时计费项目一天内计费超过24小时、按日计费项目超过住院总天数等明显不符合收费规范的问题。医院也参照医保智能审核规则,搭建院内基于智能审核的合理用药、收费合规、病种管理等系统,提升医疗机构医保基金使用管理的精细化水平。医院通过分析医保智能审核反馈的扣款数据,定位问题原因并有针对性地进行整改,促进了医疗服务收费以及临床诊疗行为的规范。
医保智能审核与CDSS临床决策支持系统的融合将更加紧密
随着人工智能技术的不断发展和完善,医保智能审核与CDSS的融合将更加紧密、深入。未来,医保智能审核系统将更加智能化、个性化,可以根据不同的医疗机构和患者需求定制化服务,提供更加精准的医疗费用审核和管理。同时,CDSS系统也将不断优化和完善自身的决策支持能力,为医生提供更加全面、准确的诊疗建议和治疗方案。
在医保智能审核与CDSS的深度融合下,医疗管理将迎来新的发展机遇和挑战。我们期待这一融合能够带来更为安全、高效、精准的医疗服务和管理水平提升为人民群众的健康事业做出更大贡献。
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