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医生医院双双被罚，病历书写问题如何从源头避免？

2024-09-20 关键词： 病历质控

安徽省卫健委9月6日发布的一份行政处罚结果公示显示，某医师因“违反职业规范造成严重后果，病历书写不规范”被警告，并罚款1万元。CDSreport查阅资料发现，各地卫健部门行政处罚中都不乏因病历书写问题导致医务人员、医院被处罚的案例，且往往与医疗纠纷有关。

三甲医院因病历管理问题被罚款

2024年山西省卫健委共计公示了14份行政处罚结果，其中9份与未规范书写病历相关，共涉及4家医院，5名个人。根据公示结果，5名个人因“未按规定填写病历资料”“未按相关制度记录抢救记录”分别被警告并罚款1万元，医院因“未按规定填写病历资料”“未按照规定书写病程”“未按规定填写保管病历资料等”被警告、罚款。4家医院均为三级甲等医院。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

在此类行政处罚中，医务人员被罚金额从1万到2万元不等，医院的罚款金额在1万到5万元不等。因“未按规定填写病历资料”被处罚的案例中，病历书写不规范几乎遍布诊疗行为的各个环节。

综合安徽省卫健委2023年的三份行政处罚结果来看，安徽某医院在2021年6月30日接诊某患者后，于7月5日行腹腔镜下袖状胃切除术，7月6日下午转入ICU，7月16日死亡。由于在患者治疗期间医院未按规定实施病历管理制度、工号管理制度，以及开展较高医疗风险手术时对该患者病情转归预判不足，对可能出现的严重后果预估不足等，该院及2名医务人员受到警告和罚款的行政处罚。其中，2名医务人员分别被罚款2万元，医院被罚款5万元。

此案例中，一名医务人员患者在治疗期间，未及时书写病历资料中主任查房记录、术前小结、术前讨论记录、术前查房记录，上述四份文书书写超出规定时限，且未据实记录创建时间；另一名医务人员则未及时书写入院记录、首次病程记录、手术记录单，且以上三份文书书写超出规定时限；以及未据实记录病历资料中入院记录、首次病程记录、手术记录单、术后首次病程记录的创建时间。

根据《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》，上述案例中缺失的首次病程、上级医师查房、手术记录、出院小结等反映了诊疗计划和关键过程，也是病历质量管理中需要重点强化管理的病历内容。

安徽省卫健委的另一项行政处罚结果显示，某医院急诊病历中，患者行心电图检查的医嘱和检查结果未见记录，且就诊时急诊医师对患者开展检查项目等采用口头医嘱的形式，也未在急诊病历中体现。此外，急诊医师书写的急诊病历中，患者就诊的基本信息、药物过敏史、体格检查部分内容、诊疗建议和医师签名栏未填写完整。医院和急诊医师均被警告和罚款。

此外，各地的处罚结果公示中还有因“未及时签字”“使用他人账号书写病历”“未按照规定将植入类医疗器械的信息记载到病历”等，造成医护人员和医疗机构被警告、处罚的案例。

病历书写问题如何避免

《医疗质量安全核心制度要点》明确，值班期间所有的诊疗活动、疑难病例讨论的结论、急危重患者抢救记录（抢救完成6小时内）、术前讨论的结果、死亡病例讨论结果、手术安全核查表等均应记入病历；医院医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制，保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。这意味着，医务人员和医院需要保证病历记录的完整性、及时性和信息可追溯性。

上述案例中的病历书写不规范问题也正是《病案管理质量控制指标（2021年版）》的监测指标，包括反映病历书写时效性的入院记录24小时内完成率、手术记录24小时内完成率，以及针对诊疗行为记录符合率的手术相关记录完整率、医师查房记录完整率、患者抢救记录及时完成率等。

除上述记录不完整、不及时等问题外，病历文书逻辑上是否一致也常常成为争议的焦点。CDSreport查阅中国裁判文书网发现，吉林省长春市中级人民法院一项民事判决书中关于病历记录有如下描述：

此纠纷中，医院在准备记录时“预先建立一份病历模板”，手术结束后再根据具体情况完成手术记录，造成病程时间上的矛盾；又因未删除模板内容，造成病历手术记录中的手术名称与病程记录中手术操作存在矛盾。从质控角度来看，这种病历记录时间和内容上的矛盾属于病历内涵质控范畴。

为确保病历记录的完整性、合理性、一致性、时效性，满足病历书写规范要求，一些医院建立了基于AI的病历内涵质控系统。系统可利用AI自动识别与分析患者诊疗数据，根据质控规则对病历内容的完整性、时效性、一致性、合理性等进行校验，并针对病历问题在医生书写病历的过程中实时提醒，同时给出修改建议辅助医生及时修正缺陷。

上述案例涉及的病历记录问题，可通过病历内涵质控系统进行首次病程记录完整性和及时性质检、术前查房记录完整性校验、抢救记录完整性质检、上级医师查房记录及时性质检等及时避免。

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