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将纳入三级医院评审，重症医学专业这几项新增指标如何提升

2024-10-16 关键词： 医疗质量管理

2024年9月，国家卫健委印发《重症医学专业医疗质量控制指标（2024年版）》，在此之前，重症医学专业的质控指标一直使用2015年制定的版本。

随着行业发展，重症医学领域产生了一些新的高质量循证证据，推动重症医学诊疗理念不断进步，相关诊疗指南也进行了多次更新，原有的质控指标已经不能满足工作需要。

其中，本次修订中一个重要部分便是纳入了近年来行业高度关注且影响患者预后功能的关键技术，例如新增的ARDS患者俯卧位通气实施率、ICU镇痛评估率、ICU镇静评估率、ICU急性脑损伤患者意识评估率、48h内肠内营养启动率等指标。

CDSS辅助提升ICU患者各项评估率

新增的“ICU镇痛评估率”和“ICU镇静评估率”两个指标都需要结合相关量表进行评估，镇痛评估需要采用数字评分量表（NRS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）或行为疼痛量表（BPS）等工具，镇静评估则需采用Richmond躁动镇静量表（RASS）、镇静躁动评分（SAS）等工具进行。

意识的早期恢复预示着严重脑损伤患者的远期功能恢复，对ICU急性脑损伤患者的意识评估可为后续治疗提供有效支撑。与镇静和镇痛评估类似，急性脑损伤患者意识评估也需要借助量表来进行，使用量表为格拉斯哥昏迷量表（GCS）或全面无反应性量表（FOUR）。

上述三个评估类指标，不仅可以帮助医师充分了解患者病情，也是后续及时合理诊治的依据。在实际实施中，部分医院通过基于AI的临床决策支持系统（CDSS）开展相应管理。以镇痛评估为例，一些医院借助CDSS建立了覆盖疼痛评估、诊疗方式推荐、质控数据统计分析的疼痛管理模式。通过将疼痛数字分级法（NRS）等评估工具嵌入AI系统，根据不同场景、不同时机推荐所需评估，实现实时智能评估。在得到评估结果后，CDSS系统还可针对具体分值、给药方式等推荐后续处置方式。例如，对于疼痛初评≥4分的已进行药物镇痛的患者，AI根据口服药物、肌注/皮下注射给药、静注给药等不同的给药方式的用药时间进行相应的复评提醒，提高疼痛评估规范性。

关键技术实施率提升

俯卧位通气对于中重度ARDS患者可以达到改善氧合、改善高碳酸血症、利于肺保护性通气策略的实施、改善右心功能的治疗效果，可明显改善中重度ARDS患者的预后效果。因此，ARDS患者俯卧位通气实施率不仅被纳入重症医学专业质控指标，也是重症医学专业国家临床专科能力评估指标之一（两个指标在分母的定义上略有不同）。

《急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程》明确了俯卧位通气实施的指征：中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg时应积极行俯卧位通气。同时，俯卧位通气也有一些相对禁忌证，包括严重血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血性疾病、妊娠等等。因此，在实施俯卧位通气时需要及时识别相关指征，进行正确操作。

对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%，而我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例更低，仅8.7%。及时识别患者指征，提醒医护团队对合适的ARDS患者实施俯卧位通气就至关重要。

48h内肠内营养（EN）启动率指的是入住ICU超过48h的患者中48h内启动EN的患者人数占同期入住ICU超过48h的患者总人数的比例。试验表明，肠内营养能够增加骨骼肌含量，减少感染性并发症，加速恢复，并增加患者对于治疗的耐受性；较于延迟肠内营养，早期肠内营养（术后或入院48小时以内）能显著降低器官衰竭发病率及死亡率2a。

因此，尽早启动肠内营养（EN），能显著促进患者疾病恢复。除尽早开展EN外，患者EN启动前应排除EN禁忌证。借助智能辅助决策系统，尽早识别禁忌证的识别并提醒和辅助医护人员开展EN是提升该指标的一项关键举措。

《关于加强重症医学医疗服务能力建设的意见》提出要着力加强重症医学专科能力建设，其中重要一环是完善质控指标体系。《重症医学专业国家临床专科能力评估手册（2024 版）》已梳理了重症医学专业关键技术，以及部分重点病种质量监测项。《三级医院评审标准（2022 年版）》中第三章重点专业质量控制指标已经纳入了重症医学专业医疗质量控制指标，随着此次更新，未来三级医院评审中，重症医学相关指标也将进一步更新至2024年版本。