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多地要求晋升副高提交病案首页数据,数据质量如何保障?

2024-10-18 关键词: 病历质控

近日,“江苏省卫生高级职称晋升引入住院病案首页数据”走上热搜,对医生专业技术能力和工作量考核提出了更高要求。CDSreport发现,除江苏外,全国多个地区近期公布了2024年卫生高级职称评审申报通知,病案首页多次被提及,将通过入院记录、出院记录、首次病程记录、病程记录等信息,重点考核医生技术能力、质量安全、资源利用和患者管理等。

各地新版评高级职称评审要求进一步明确了病案首页的重要性,它不仅是医院整体信息化建设的课题,更是通过纳入医生晋升条件,将病案首页质量管理“日常化”。

病案首页数据成高级职称重要依据

卫生行业高级职称评审是晋升副主任医师和主任医师的重要方式,主要考察医生专业技术、科研创新、医风医德、代表成果等多方面能力,如何通过客观数据反映医生的工作量和工作能力,一直是业内高度关注的话题。

此次引起热议的是江苏省卫生健康委下发的《关于开展2024年度全省卫生高级职称申报评审工作的通知》,其第五项对于“临床医生执业能力要求”明确规定:将诊疗疾病覆盖范围、开展手术或操作的覆盖范围、单病种诊疗例数、平均住院日、次均费用、并发症发生例数等作为重要指标,科学准确评价临床医生的执业能力和水平。

此外,江苏省在2023年要求“以三级医疗机构(含妇幼保健院和民营医院)为试点,提取相关人员病案首页数据”,而2024年该部分改为“二级及以上医疗机构(含妇幼保健院和民营医院)临床、口腔类别申报人员须提交近5年的住院病案首页数据,将作为评审时的重要参考”。

CDSreport发现,除江苏省外,还有多个省份在2024年评审标准中明确要求将病案首页数据作为卫生高级职称标准的必要材料或重要佐证材料进行提交。

1. 北京

《北京市卫生健康委员会关于2024年度卫生系列高级职称评审工作的通知》在对申报人员专业能力要求中明确,申报人需提交承担技术工作的工作量、专业能力和创新点,包括门诊工作时间、收治病人数量、会诊数量、危重病人抢救数量、手术数量、检查报告数量、药品调配和处方审核数量、护理工作时间、个人擅长诊疗病种、开展新技术或新项目等,其中多个数据需要单位统计部门从病案首页中提取和统计。

2. 云南

《云南省卫生健康委关于开展2024年度卫生技术高级职称申报评审工作的通知》中明确要求基于病案首页数据科学客观地评价医师的执业能力和水平,申报人员须从医院管理信息系统中调取DRGs有关评价数据,评审专家根据申报人员DRGs总量、CMI值以及手术量、门急诊工作量、病案质量等临床诊疗数据和指标,按照《云南省卫生技术高级职称评审标准(试行)》各专业评价要素及评分标准对申报人进行客观评价和量化打分。

3. 广西

广西壮族自治区卫生系列职称改革工作领导小组办公室在《自治区卫生系列职称改革工作领导小组办公室关于开展2024年度全区卫生系列高级职称评审工作的通知》中明确,申报心血管内科、呼吸内科、消化内科等40个专业(限有病房的科室)的全区通用主任医师的医院,需提交申报人员的病案首页相关数据,从技术能力、质量安全、资源利用、患者管理四个维度,在评审中作为科学准确评价医生的执业能力和水平的参考指标。

4. 天津

天津市卫生健康委在《市卫生健康委关于开展2024年度天津市卫生系列高级职称申报评审工作的通知》中明确,将从病案首页、住院病历首页、入院记录、出院记录、首次病程记录、病程记录、医学影像检查或病理报告等信息中,作为病案、诊断报告或介入报告、医学技术专业报告等审核材料的数据提取来源或佐证材料。

5. 新疆

新疆《关于开展2024年自治区卫生健康系列高级职称评审工作的通知》中明确,申报人的工作量采用个人填报和HIS系统抓取相结合的方式,个人在线如实填报申报人工作量统计表,并按要求签字盖章后扫描上传;单位需要在HIS系统中提取病案首页相关信息导入病案信息数据导入模板中,并上传至专业技术人员管理平台。

用智能工具支撑病案首页质量

病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。它是整册病案信息的综合反映,浓缩了整个病案中最重要的内容,是卫生统计、医疗管理和临床医学研究最基础、最核心的数据来源。

病案首页不仅是医疗质量的重要体现,还关乎医院医保支付和经营收支。2021年,国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中明确指出:“病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量。各统筹地区可以支持和配合定点医疗机构,开发病案智能校验工具,开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。”

通过各省职称评审等政策文件要求可以看到,病案首页正在发挥着越来越重要的作用,其数据质量已经成为医院临床和管理中的重点。在医院高质量发展背景下,如何通过智慧医院建设,用智能化思维和工具规范诊疗行为和病历书写质量,成为医院精细化管理的新课题。

目前,医院普遍存在编码员缺乏编码经验、医学逻辑与医生存在偏差,以及临床医生诊疗行为记录不规范等问题,是限制病案首页质量的重要因素。某医院针对病案首页编码和书写难点,应用基于CDSS技术的DRG/DIP首页质控与医保控费系统,将病案首页质控和编码质控前置到事中,同时解决了上述问题。

通过AI智能工具,医院针对主诊断选择的合理性、其他诊断选择的合理性和完整性、手术选择合理性与是否遗漏、编码错误、编码合并、逻辑冲突等实现了实时提醒和自动校验,并质控前置到病案书写环节,从源头保障病历质量,减少编码、入组错误等带来的医保结算问题。

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在医疗总费用和入组病例总费用相似的情况下,医院2024年1-4月医保结算结余同比减亏87%,约60%的病种例均费用显著下降。具体到病组、科室的医保费用分析,不仅方便管理部门针对重点病组、科室做到精确控费,医院还能够通过多维度统计分析全面了解各科室运营情况,进一步优化学科布局,强化专科能力建设。

在系统的辅助下,临床医生可以根据提示及时填写和修改病历中的问题,或规范诊疗行为,在病历书写和诊疗过程中即可完成一份高质量的病历和病案首页。在此基础上,系统能够随时调取相应数据,从而保障高级职称评审、医保支付等工作对病案首页质量的要求。

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