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飞检巨额罚款之后,医院下一步该怎么做?

2024-10-18 关键词: DRG/DIP医保控费

据国家医保局工作人员介绍,2024年国家飞检已经覆盖全国所有省份,检查定点医药机构数量达到500家,查出涉嫌违规金额达22.1亿元,其中通过大数据模型线索以四不两直的方式开展专项检查的定点医药机构有185家,查出涉嫌违规金额8.1亿元,查实涉嫌骗保机构111家。其中,不少医疗机构因违规使用医保基金被处以巨额罚款,严重的解除医保协议。对于被查的定点医疗机构来说,飞检之后,不仅需要及时找出问题进行整改,更重要的是建立院内的智能审核机制,在源头避免违规问题的出现。

医保智能审核已成监管主要手段

医保智能审核是基于现代化信息技术,通过制定并实施智能审核规则,从诊疗规范和医保政策着手,约束医疗机构规范诊疗行为,控制医保基金不合理支出,保障医保基金的安全。借助医保智能审核进行大数据筛查已经成为医保基金监管的重要手段,可大幅提高医保经办机构的审核效率。在智能审核监管模式下,传统人工审核需要花费大量时间甄别的计费、医疗管理漏洞被全面识别,如按小时计费项目一天内计费超过24小时、按日计费项目超过住院总天数等明显不符合收费规范的问题。

也正是借助医保智能审核系统的优势,2024年医保飞检工作的广度和深度都进一步扩大,大数据模型筛查的运用也让飞检工作事半功倍。其中,通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元,通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元,实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

从近日不断曝光的违法违规使用医保基金案例也可看出,大数据模型筛查在其中起到的作用:既有因识别到反常住院率、异常医疗费用增长等开展调查案例,也有不少是由国家医保信息平台智能监管子系统审核中发现的异常行为,还有因DRG运行疑点数据进而调查的情况。

除每年一次的国家医保飞检之外,各地也在基于医保智能监控系统知识库、规则库延展智能监控模式。以上海为例,上海市医保部门分析欺诈骗保行为特点,总结国家及上海医保监管规则指标,建立医保智能监控知识库,包括基础知识库、监控规则库、分析指标库和大数据主题模型库。在2021年全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作、“清零行动”自查自纠工作以及日常医保预警检查工作中,充分利用智能监控系统,实现数据监控和疑点排查100%全覆盖,为全方位、多维度基金监管打下基础。

在各地、各层级医保监管部门、医保经办机构等运用医保智能审核系统进行监管的同时,作为被检查对象的医疗机构,也需要在院内建立医保智能审核机制,才能恰当应对大数据筛查。

建立院内医保智能审核机制

按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》要求,医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动;医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理,规范医药服务行为。

部分定点医药机构为应对医保部门的支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动,也通过引进医保智能审核系统,搭建院内基于智能审核的合理用药、收费合规、病种管理等系统,实现诊疗行为进行合理合规性的事前警示和事中管控。

这些医疗机构通过将医保智能监管系统嵌入HIS系统中,在医生开具医嘱时对医保支付规则进行弹框提醒、在患者出院前对患者医嘱、收费进行预判,起到事前预防、事中控制预警、事后监管的作用,帮助医生掌握医保政策,避免违规。此外,医院也可借助系统分析智能审核反馈的扣款数据,定位问题原因并有针对性地进行整改,促进了医疗服务收费以及临床诊疗行为的规范。

作为医保智能审核系统建设的基础,“两库”建设在医保基金智能监控中具有举足轻重的作用。“两库”涵盖上万条知识和上百条规则,是智能审核和监控工作的核心技术支撑,其建设质量和管理应用关系到智能审核和监控应用成效。

在院内搭建医保智能审核系统时,医疗机构也需要意识到,“两库”建设是动态调整,包括及时借鉴各地医保飞行检查、专项治理行动的稽核结果,针对该阶段的欺诈骗保的新趋势、新手段,最新查出的违法违规行为以及最新政策调整等,灵活配置“两库”中的知识和规则。不断更新“两库”的同时,也需要医院医保科协同药学部不断加强信息化管理,提高信息发布效率,对上线智能审核规则第一时间进行发布,向全院推送,并在医疗例会上对上线规则进行逐条分析讲解。

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