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事关医院“国考”与医保检查，这一病案质控盲区不容忽视！-惠每科技 | Dr.Mayson

关键词： 病历质控

在医院“国考”与医保检查中，抗菌药物管理相关病案质控指标常被忽视，却极易引发问题，成为医疗质量管理的“暗礁”。抗菌药物管理作为医院感染管理的关键环节，其重要性不言而喻。“抗菌药物使用记录符合率”是病案质控的重要指标，同时还是医保检查的关注焦点。与之相关的“抗菌药物使用强度”是2024版三级医院等级评审手册中的重要指标。

近年来，抗菌药物使用虽有所改善，但使用记录不规范问题仍普遍存在，主要体现在以下方面：

抗菌药物使用记录不规范问题表现

一、病程记录不规范

1、抗菌药物应用记录与说明缺失

部分病历病程记录无抗菌药物使用记录，医嘱却已使用多种；部分有记录但未分析应用理由；部分未进行疗效分析、疗程评价；部分治疗方案调整（剂量、频次、品种等）未记录分析理由及依据。病程记录内容应涵盖病情变化、辅助检查结果及意义、各级医师意见、诊疗措施及效果等，未记录并分析说明，不符合规范，易致应用指征把握不严、滥用。

2、首次病程记录抗感染诊疗计划简略

许多病历诊疗计划仅以“抗炎”二字记录，不符合要求。抗菌药物临床应用需根据患者症状、体征、实验室检查结果，明确为细菌性感染者才有指征应用。在书写首次病程记录中的诊疗计划时，需要包括明确的治疗目标、具体的治疗方案、以及可能出现的风险和应对措施等。

3、抗感染疗效与方案调整评价不及时

使用抗菌药物后 48- 72 小时（重症 24 小时）未分析评价抗感染疗效，常致病程记录与医嘱记录不符，医嘱调整方案而病程未体现，造成抗菌药物及抗感染治疗方案使用随意，导致抗菌药物不合理使用。

4、疗程结束评价缺失

疗程结束未分析评价抗感染方案及疗效。检查发现抗菌药物医嘱已停用但病程未分析说明，致随意停药、疗程不足或用药时间过长；出院前抗感染疗程分析评价简单，未说明抗感染治疗结果，致病程首页记录治愈而医嘱继续用药，或疗程未结束未继续抗感染治疗。

二、医嘱书写不规范

目前，医嘱书写不规范问题主要体现在药品信息书写不完整以及医嘱类型选择不当两方面。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量应准确规范，若未写明规格与整合包装数量，易致抗菌药物使用随意及疗程不确定。另外，抗菌药物在短期医嘱开具，静脉用药仅1次或1天，这种情况适合外科预防用药；若需较长疗程治疗，应在长期医嘱开具，否则易导致频繁、随意更换，不仅可能影响患者的治疗效果，还可能增加药物不良反应的发生风险。

三、检查结果与项目缺项

1、病原学检查结果缺项

病原学检查结果缺项问题不容忽视。尽管细菌病原学检查医嘱基本能够开具，但实际工作中常常出现看不到报告单的情况。这一现象导致病原学检查未能充分发挥其应有的作用，使得医生无法依据检查结果来制定或调整抗菌治疗方案。由于缺乏科学依据，抗菌药物的选用以及治疗方案的调整往往陷入盲目、滥用和不合理的境地，不仅可能延误患者的治疗时机，还可能增加药物不良反应的发生风险，给患者带来不必要的痛苦。

2、血常规、肝肾功能检查缺项

血常规、肝肾功能检查是评估患者身体基本状况、监测抗菌药物不良反应的重要指标。特别是对于肝肾功能不好的患者或老年人这一特殊群体而言，使用有肝肾功能损害抗菌药物时，若无法监测药品安全性和不良反应，病人可能受损而医师难以及时了解，长疗程病人易产生严重药害事件，引发医疗纠纷。

四、特殊级抗菌药物使用管理问题

特殊级抗菌药物的应用必须严格遵循规定流程。首先，必须经由医院特殊级抗菌药物专家组成员会诊后决定，且必须在病程记录中独立撰写“特殊级抗菌药物病程记录”，使用理由必须充分且具体。其次，无特殊级抗菌药物使用权限的医生在紧急情况下可越级使用，但使用时长不得超过 24 小时，事后必须在病程记录中详细说明越级使用的原因。

然而，在实际操作中，特殊级抗菌药物专家会诊讨论往往流于形式，缺乏真正应用指征分析和相关实验室检查依据，难以达到特殊使用管理目的，容易造成滥用，浪费医疗资源，还可能增加患者负担和用药风险。

智能化工具助力抗菌药物管理病案质控

随着信息技术发展，智能化工具为医疗质量管理带来变革。基于临床决策支持系统（CDSS）技术的病历内涵质控系统依托完善、严谨、规范的知识库构建，涵盖抗菌药物知识库、手术字典、诊断字典、用药指征知识库、细菌知识库、单病种用药知识库、感染诊治诊间继续教育知识库等内容，为提高抗菌药物使用病历记录的规范性提供有力支撑。

在病历书写过程中，该系统可实时监测抗菌药物使用记录情况，发现记录缺失、模糊、不规范等问题时，及时提醒医生修改完善。例如，当病程记录未提及抗菌药物使用理由时，工具会弹出提示框，提醒医生补充信息。

此外，通过与知识库标准数据比对，系统能发现抗菌药物选择、剂量、疗程等方面的不合理之处，并分析原因。如发现抗菌药物联合应用无明确指征，会提供依据和建议，帮助医生调整治疗方案。

该系统还可根据抗菌药物使用记录，自动生成疗效评价和疗程判断报告，为医生提供参考。同时，对病历中的检查结果和项目进行审核，确保病原学检查、血常规、肝肾功能等检查项目完整、准确。

某医院积极响应省级病历质控要求，将抗菌药物使用记录符合率等5项病案质控指标作为重点监测对象。应用病历内涵质控系统一年来，该医院抗菌药物使用记录符合率从82%提升至93.2%，多项质控指标达到全国领先水平，充分展现了智能化质控系统在提升医疗质量管理水平方面的卓越成效。

参考资料：

[1]高飞,胡庭杰.住院病历抗菌药物医嘱点评效果及价值研究[J].药品评价,2021,18(16):1013-1015.DOI:10.19939/j.cnki.1672-2809.2021.16.17.

[2]李军,王长连.规范病历书写与管理促进抗菌药物的合理使用[J].海峡药学, 2012, 24(4):3.DOI:10.3969/j.issn.1006-3765.2012.04.154.