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临床路径变异率超50%，诊疗如何兼顾标准化和个性化？

关键词： 医保版临床路径

临床路径是针对特定疾病构建的标准化治疗模式与程序，它以循证医学证据和临床指南为基石，旨在规范医疗行为、降低治疗变异、控制医疗成本并提升医疗质量。目前，临床路径的使用情况已被纳入三级医院评审标准的“现场检查”内容。

然而，在临床路径的实际落地过程中，诸多矛盾与挑战逐渐浮现，尤其是标准化路径与个性化医疗需求之间的冲突愈发凸显，导致临床路径变异率居高不下。

一项针对某医院临床路径实施情况的研究显示，39597 人次完成路径工作的病例中，高达 19923 人次出现 31604 项变异，系统变异率达 50.31％。其中，“路径外医嘱超标”与“未按阶段要求执行”两类变异占比达 80.50％，成为主要变异类型。

从临床医生反馈的变异原因来看，“临床路径设计与实际工作不符”为变异产生的首要原因，占46.33%；其次是“变异识别错误”，占18.46%；再者是“病情变化、出现并发症”及“合并其他疾病需要处理”，分别占15.23%及13.61%，其他因素导致的变异，如“等待会诊/手术/检查/治疗”“患方不配合路径工作”“药品供应”等其他问题占比为6.37%。

目前，科室的临床路径文本大多未经科室严格讨论，科主任默许由科室临床路径管理员一人制定并录入系统。而科室管理员因工作变动、进修、轮转等因素流动性较大，且交接工作不到位，导致其对临床路径管理及文本维护工作一知半解，所制定的路径文本实用性大打折扣。若按此文本执行，无形中会加重医师的工作负担，使得医生普遍不愿依照设计的文本完成诊疗工作，进而引发变异。

除了文本设计不合理，临床医生及科室对临床路径执行的重视程度不足也是导致变异的重要因素。部分医生认为临床路径管理工作繁琐，徒增工作量。为完成院级下达的“纳入临床路径”管理任务，他们仅形式上点击入径，随后便直接退出临床路径系统开具医嘱。

临床路径本身作为针对某一疾病或手术治疗的标准化诊疗流程，医嘱设置相对固定，理论上要求进入路径的病例单纯以减少变异。但临床诊疗充满不确定性，具有高度特殊性。在实际工作中，患者常合并慢性并发症，需要长期服药维持；或在住院期间病情突然变化，需使用路径外用药。这些情况都可能导致总体住院时间及费用延长，从而引发变异。

此外，信息系统不完善进一步加剧了临床路径变异问题。由于临床路径系统设计本身存在的缺陷，临床医生必须进入临床路径系统勾选路径内规定品规的药品方可识别为路径内用药，各种非路径系统内开具的药品、甚至同一类目下的药品品规更换，均识别为路径外用药，导致路径外用药极易超过设定的标准，使得变异的假阳性大幅增加。

值得欣喜的是，随着医院信息化建设的推进，大数据、人工智能等前沿技术为临床路径智能化管理带来新契机。依托权威医学知识库与人工智能驱动的临床决策支持系统（CDSS）优化路径管理成效显著，为公立医院提升管理水平提供了借鉴。

系统全面汇总国家相关政策、临床路径、诊疗指南以及单病种质量控制要求，构建起一套严谨、科学的规则体系。当医师制定治疗方案时，实时对医师的治疗行为进行精准监测与分析。一旦发现潜在的不规范操作或偏离临床路径的行为，系统会立即发出预警，详细指出可能存在的风险与问题，提醒医师及时调整，有效降低临床路径变异风险。

同时，还能够根据患者病情详细信息，医学权威指南和院内诊疗路径生成该患者的个性化诊疗路径。这些建议不仅符合循证医学原则，还充分考虑了患者的个体差异，帮助医师在复杂情况下迅速找到最佳治疗方案，提高诊疗效率和质量，减少因决策失误导致的路径变异。

系统内置的DRG规则引擎通过将临床路径与DRGs深度融合，能够引导医护人员合理选择诊疗项目和药品，优化费用结构。在保证医疗质量和患者安全的前提下，优先选择性价比高的诊疗方案，提高医保基金的使用效益，确保医疗费用增长与医疗服务质量提升相匹配，实现医疗、医保、患者三方共赢的良好局面。

此外，系统可以将入径、变异、分支路径提示和执行分析，以及DRG/DIP入组和病例分析明细等不同维度的客观数据，以直观、易懂的图表和报告形式提供给医院管理者。这些数据为管理者评判初始路径制定效果、评估临床路径管理成效提供了坚实的数据支撑。管理者可以基于这些数据，深入分析临床路径执行过程中存在的问题和挑战，及时调整管理策略和资源配置，优化医院内部管理流程，提高医院整体运营效率和管理水平，推动医院向精细化、科学化管理迈进。

参考资料：

[1] 金旎,郭佳奕,何国斌,等.基于信息化的临床路径变异分析与对策研究[J].医院管理论坛,2022,39(09):37-40.

[2]路阳,热沙来提·阿不都克力木,尚慧恩,等.基于信息不对称理论的临床路径变异率创新探析[J].现代医院,2023,23(11):1670-1672.