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可能面临诉讼风险！这些医疗行为要警惕-惠每科技 | Dr.Mayson

关键词： 医保智能审核

近日，湖北省黄石市检察院办理的某医院过度医疗侵害众多消费者合法权益民事公益诉讼案引发广泛关注。据了解，这也是检察机关办理的全国首例过度医疗民事公益诉讼案。涉事医院125份病历中，113份病历存在对未达到手术指征、不符合手术条件、有手术禁忌症的患者实施手术及违反诊疗流程实施手术等过度医疗违法行为……这一案例不仅暴露了过度医疗问题的严重性，也促使我们深入思考：医疗行为的“度”究竟该如何把握？

如何把握医疗行为的“度”？

要探寻医疗行为的“度”，首先需明确什么是过度医疗，法律又是如何界定的。依据《最高人民法院医疗损害责任司法解释理解与适用》，过度医疗是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反法定及约定义务，提供超出患者实际需要的医疗服务，进而造成患者人身伤害及财产损失的行为。

过度医疗在现实中有着多种具体表现，涵盖过度检查、过度诊断与过度治疗等方面。在医疗检查环节，重复检查、使用高档医疗设备进行一般性检查以及开展不必要的检查等问题屡见不鲜；在治疗方面，小病大治、开大处方、使用高价药、滥用抗生素、延长疗程或住院时间，甚至诱导患者进行不必要的手术等情况时有发生；在医疗保健领域，用高档设备进行普通检查，以吃补药或补品替代保健的做法也不少见。

从法律层面来看，过度医疗有着明确的界定标准。首先，行为主体必须是医疗机构，非法行医者、药店服务人员并不在此列。其次，医疗机构提供的医疗服务需超出患者实际需要，例如实施不必要的检查等，这类医疗服务行为超出了治疗疾病的实际需求，对疾病诊断毫无积极意义，是多余且不合理的。再者，过度医疗行为必须造成患者损害，仅有过度医疗行为而无损害后果的，不属于法律意义上的过度医疗。最后，过度医疗行为与损害后果之间需存在因果关系。若患者的不良后果是由患者体质特殊、病情异常，或者意外事件、不可抗力等原因导致的，也不属于医疗过度。

为更好地认定和监管过度医疗行为，2023年6月发布的《过度医疗行为认定和医保监管规则研究》给出了首个“过度医疗指标体系”。该体系理论依据广泛，涵盖上海121家医保定点机构监管问题抽样数据、文字材料和国内24家医保机构基金监管座谈文字材料等；涉及5个一级指标、30个二级指标、67个三级指标，为过度医疗的认定和监管提供了科学、系统的依据。

用科技守住医疗底线

文件出台只是第一步，如何落地执行、有效监管，才是保障医疗质量的关键。传统监管方式下，人工质控面对海量病历和复杂流程，难以做到全面、及时、精准审查，隐蔽的过度医疗行为往往能蒙混过关。而且，传统人工质控存在滞后性，无法在诊疗过程中第一时间对不规范行为进行干预，这无疑会影响患者的治疗效果与安全，成为医疗监管的一大痛点。

近年来，信息技术的发展为突破监管难题提供了可能性。基于AI技术的CDSS智能系统，通过与十八项医疗质量安全核心制度的深度结合，可以实时监控百余项质控指标，还能在医嘱下达的瞬间完成合理性校验，自动识别医嘱缺陷，将事后追责转变为事前防范，医疗机构可以显著规范诊疗流程，提高诊疗效率，减少医疗差错，从而全面提升医疗质量。

例如，一位儿童患者因皮肤轻微过敏（局部少量红疹、瘙痒）就诊，医生诊断为过敏性皮炎，计划开具两种抗组胺药物和一种糖皮质激素药膏联合使用。CDSS系统依据儿童过敏性皮炎治疗指南、药物使用剂量、疗程及药物相互作用等信息分析，发现对于轻度过敏性皮炎，通常只需一种抗组胺药物，必要时外用糖皮质激素药膏，一般无需两种抗组胺药物联合使用。系统检测到医生处方后，提示可能存在过度用药情况，并给出合理用药建议。医生据此调整用药方案，仅开具一种抗组胺药物和糖皮质激素药膏，并告知家长正确使用方法和注意事项。如此，既保证了治疗效果，又降低了儿童因过度用药带来的潜在风险，如药物不良反应、药物相互作用等。

如今，多地政府已认识到信息化手段在提升医疗质量方面的重要作用，纷纷提出通过信息化手段加强医疗监管。以山东省卫健委为例，其日前发布的《进一步规范诊疗行为提升医疗质量十条措施》中明确指出，要强化信息化监测，实行常态化监管，完善诊前、诊中、诊后的全流程医疗行为管理，进一步规范日常诊疗行为。

相信在科技的助力下，在政策的引导下，医疗监管会越来越精准、高效，过度医疗的现象也会越来越少。

参考资料：

[1]高飞,胡庭杰.住院病历抗菌药物医嘱点评效果及价值研究[J].药品评价,2021,18(16):1013-1015.DOI:10.19939/j.cnki.1672-2809.2021.16.17.

[2]李军,王长连.规范病历书写与管理促进抗菌药物的合理使用[J].海峡药学, 2012, 24(4):3.DOI:10.3969/j.issn.1006-3765.2012.04.154.