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守好医保基金“第一关”：院内智能监管体系可以这样落地

关键词： 医保智能审核

近日，国家医保局发布通知，将在全国范围内开展智能监管改革试点，以事前提醒、事中监管等实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。可以看到，以智能化方式规范诊疗行为和医保基金使用，将成为医保支付方式改革过程中重要的一环。如何紧跟形势，率先建设符合自身需求的医保智能监管系统，已经成为医疗机构的“必答题”。

智能监管改革提出高要求

《国家医疗保障局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》（以下简称《通知》）明确，将通过智能监管改革试点赋能定点医药机构、赋能医保基金监管工作。一方面，推动国家局公布公开的“两库”在定点医药机构自建事前提醒系统中落地应用，将参加试点的定点医药机构建设成为国家医保局“两库”开发建设、公布公开的“试验田”，以及自查自纠的“标杆”。另一方面，推动全国医保系统智能监管子系统应用成效提升，实现监管关口前移，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生，推动定点医药机构在事中审核、飞行检查等事中事后监管工作中发现问题明显减少，使“两库”公开、智能监管成为定点医药机构主动合规的有效途径。

《通知》提到，定点医药机构可以通过接入医保部门智能监管子系统或自建事前提醒系统两种方式开展工作，两种方式也可以并存，以此带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。这种方式为医疗机构提供了更多灵活性，以适应实际情况中的差异性。

同时，《通知》对每项工作做出了具体安排，例如：针对“两库”建设，要求省平台全面落地应用国家“两库”框架体系；统筹地区细化本地化、特色化的规则和知识；合理区分事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”，事前、事中、事后选用规则形成梯次。事前提醒要接入二级以上定点医疗机构数超过50%，并合理应用事前提醒规则，事前提醒在定点医药机构端遵从率保持在合理水平。不断提升提醒的有效性，避免事前提醒给临床行为造成不必要的干扰。数据归集方面，要将医疗保障智能监管子系统事前、事中、事后业务数据及时、完整、准确归集到国家医疗保障信息平台。

这些要求无疑对医疗机构的信息化建设提出了更高的标准和要求，医疗机构需要结合政策要求和实际需求，制定切实可行的实施方案，为接入智能监管子系统或建设院内智能监管系统做好准备。

用智能工具紧跟医保改革风向标

智能医保监管系统的建设，离不开大数据、人工智能等新一代技术的支持，以此实现医保数据的实时采集、分析和预警，从而有效监控医保基金的使用情况，防止违规行为的发生。

以基于临床决策支持系统（CDSS）的医保版临床路径为例，其综合了DRG/DIP支付方式改革要求、医院实际诊疗需要、医保飞检以及DRG/DIP支付价等多方面的情况下，以病种费用结构为主要调整思路，通过诊疗项目系数化、基础表单学术化、路径表单科室化、临床路径MDT化等方式，达到调整病种费用结构，合理提升医院有效收入的目的。

在知识同步层面，系统实时更新“两库”知识，确保其内部知识架构始终与时俱进。它不仅能完整接纳1.0版“两库”框架体系及其增补内容，还能根据不同地区、不同医疗机构特色，灵活调整本地化知识。

在临床端，该系统能够智能推荐入组和治疗方案，在事前提醒医生符合拒付、飞检等违规的事项，各路径不同阶段的医嘱执行或停止，以及路径产生的费用，同时能够根据临床诊疗规范设置不同级别的提醒、卡控或干预，实现每一条路径和分支路径的个性化定义。

在管理端，管理人员或医保人员能够在事中实时查看患者临床路径执行、资源消耗和费用情况，并通过配置工具提前设置的参数，自动识别盈亏组数据对比并确认改进方向。

最后，系统回归到管理端，在事后将入径、变异、分支路径提示和执行分析，以及DRG/DIP入组和病例分析明细等不同维度的客观数据提供给医院管理者，以评判初始路径制定效果并进一步完善。

智能医保监管系统的建设是一个长期而复杂的过程，需要医疗机构、政府部门和社会各界的共同努力。只有通过不断加强信息化建设、提高医护人员素质、完善监管机制等措施，才能确保医保基金的合理使用和安全监管，为人民群众的健康福祉提供有力保障。