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从“搭建防错漏质控体系”入手，探求病历质量提升方法

关键词： 病历质控

在DRG/DIP支付改革与医疗质量监管日益精准的今天，病历书写已远不只是医疗记录，更是关乎医院运营效率、医保支付合规与临床科研价值的核心数据资产。然而，提升病历质量往往面临标准不一、环节脱节、事后补救等管理痛点。如何系统性地破局？CDSreport深入梳理了五大经过实践验证的病历质量管理工具。我们将详解它们如何环环相扣，形成从个体到系统、从环节到闭环的强大合力，为医院提供一套可落地、可持续的病历质量提升解决方案。

01 品管圈（QCC）：源头精准识别病历问题

品管圈（QCC），顾名思义，就是一个专注于品质管理的“小圈子”。其核心在于有效调动直接书写病历的医生、编码员及护士组成一线团队，通过团队协作形式，从源头精准识别问题的真实原因，从而为病历的准确性与完整性打下了坚固的基础。作为一项“自下而上”的质量改进活动，品管圈在持续提升病案首页质量管理水平方面具有独特价值。

该模式不仅有助于团队及时探索、发现并解决管理过程中的具体问题，更能促进团队掌握更优的工作方法与流程，实现管理水平的持续改进。相关研究数据印证了其有效性：在DIP支付方式下的应用显示，品管圈活动能使病案首页填写完整率从86.53%提升至95.75%[1]。

02   PDCA循环：循环迭代，病历质量螺旋上升

PDCA循环是美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特首先提出的，包括四个阶段，即Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理）。它是病历质量管理的基本方法，在临床管理中发挥着关键作用。

具体而言，首先需在计划（P）阶段聚焦首页填写、诊断依据等核心问题，设定如“7日内归档率达95%”的可量化目标。执行（D）的关键在于设计多部门闭环流程：科室质控员先行自查，信息科通过系统校验乃至AI辅助查漏，从而化解质控科单干的脱节问题。检查（C）环节须注重运行病历的环节质控，进行可视化数据分析，精准定位80%缺陷的症结所在。最后的处理（A）阶段最为关键，必须将有效改进措施（如必填项校验）固化为电子病历系统规则和标准作业程序，并与绩效挂钩、开展持续培训，以防流于形式。这一过程的成功依赖于领导层支持与信息化支撑，其价值远超越合规检查，更是保障患者安全、支撑DRG付费和临床科研的精细化管理基石[2]。

与品管圈相比，PDCA是科学严谨、自上而下驱动的管理“逻辑框架”。PDCA建立的标准化体系（如病历书写规范、质控检查表）为QCC活动提供了依据和基线；而QCC的成果（如优化的某个填写流程）则可以反馈并纳入PDCA的“处理（A）”环节，固化为新的标准，推动体系螺旋上升[3]。

03  全面质量管理（TQC）: “点线面”体系化整合

全面质量管理（TQC）在提升病历质量时，核心在于构建一个全员参与、全过程控制、全要素管理的系统性管理体系。国内医院基于此理念，主要围绕构建整合了标准、执行、检查、改进的完整体系来展开具体应用。

标准化是TQC的基石。医院会依据国家规范，制定本院详细的病历质控标准，并通过定期培训和案例教学，确保全体医务人员理解一致、执行统一。TQC的关键是将质量控制前置到病历书写的每一个环节，实现从事后检查向事前预防和事中控制的转变。目前，许多医院通过引入AI智能病历质控系统，在医生书写时实时提醒错误、遗漏和逻辑矛盾，有效实现了这一目标。

同时，TQC强调用数据驱动决策，通过对病历内涵质量指标进行持续的数据化监测，来精准发现问题并指导改进。最终，TQC通过构建一个权责清晰、标准统一的系统，将聚焦具体问题的“点”（如品管圈QCC）和科学改进的“线”（如PDCA循环）有机串联成“面”，从而推动病历质量实现持续提升和良性循环。

04   DRGs绩效评价：多角度发掘病历质量驱动力

DRGs绩效评价通过将病历数据与医保支付、医院收入直接挂钩，从根本上改变了提升病历质量的驱动力。其核心逻辑是将一份完整的病历从单纯的医疗记录，转变为影响医院运营的核心数据资产。

DRGs绩效评价体系通过多主体协同，从不同维度推动病历质量提升：在外部监管层面，医保局要求医院上传完整电子病历，并通过构建规则库进行智能审核，形成强有力的外部约束；在内部管理层面，医院自身将DRGs关键指标（如CMI值、入组率等）纳入科室及医生的绩效考核体系，从而激发持续改进病历质量的内在动力；在过程控制层面，医院结合信息技术，通过自主研发或引入智能质控系统，在医生填写病历时提供实时校验与预警，推动质量管理从“事后管控”向“事中干预”前移。

05  单病种管理、临床路径管理：诊疗与病历同步质控

单病种管理与临床路径管理是提升病历质量与诊疗规范性的协同工具，二者共同构成“以单病种为管理单元、以临床路径为执行框架”的精细化质控模式。其核心在于通过标准制定、信息化嵌入与闭环管理，实现诊疗行为与病历记录的同步、同质规范化。

管理始于标准的融合。依据国家单病种上报标准，为急性心肌梗死、社区获得性肺炎等重点病种，同步制定结构化的临床路径与标准化的电子病历模板。此举将关键诊疗环节、时间节点和质量指标直接转化为病历记录规范，从源头确保诊疗行为与病历书写遵循同一套科学、可衡量的标准。

“临床路径+AI”动态质控。通过将融合后的临床路径与病历模板嵌入医生工作站和电子病历系统，质控工作得以从静态文档转化为动态引导。在医嘱开具、病历书写等关键节点，智能系统可依据预设路径进行实时校验、主动提醒，甚至自动拦截不符合规范的医嘱或缺失的必要记录，并完成数据的自动采集。这标志着病历质控模式从事后核查向事中实时引导与智能拦截的根本转变。

管理的长效性通过闭环反馈实现。医院管理部门通过持续监测路径执行率、数据上报完整率，并深入分析执行中产生的“变异”记录，能够精准定位诊疗偏差与病历缺陷的核心环节。将这些数据化的问题反馈至临床科室进行针对性整改，并将验证有效的措施反哺至路径优化、模板修订或专项培训中，由此形成一个“监测-反馈-优化”的数据驱动闭环，持续推动诊疗规范性与病历内涵质量的同步提升。

综上所述，五大管理工具并非彼此孤立，而是构成了一个层次分明、相互支撑的现代病历质控体系。从激发一线主动改进的“点”（品管圈），到遵循科学流程的“线”（PDCA循环），再到构建全员全过程体系的“面”（全面质量管理），最后在业务融合的“体”中落地（DRGs、单病种与临床路径），它们共同将病历质量管理从被动的、补救式的文书检查，升级为超前的、嵌入业务流程的数据治理。

这一体系化解决方案的核心价值在于，它精准回应了在支付改革与高质量发展双重驱动下的医院核心需求：将原本被视为负担的“合规成本”，转化为驱动精细运营、保障医疗安全与提升科研价值的“战略资产”。医院管理者可以根据自身信息化基础与发展阶段，灵活组合运用这些工具，从关键病种和核心环节切入，逐步构建起数据驱动、闭环迭代的质控新生态，最终实现医疗质量、管理效率与运营效益的同步提升。

除此之外，还有AI病历质控系统、QC七大手法、5W2H分析法等工具，医院自身可根据实际需求组合使用，以求实现病历质量的持续提升。

内容参考来源：

1.《品管圈在提高住院病案首页项目填写完整率中的应用效果》，中国病案, 2022, 23(12)

2.《利用PDCA循环提升医疗记录首页的信息质量[J]》，《中国学校医生杂志》，2024年，38（7）： 551-553

3.《基于PDCA循环理论的质控管理模式在病案首页质量管理中的应用效果 》，中国医药科学. 13(13):156-163